Blutegel Behandlung
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Angaben zum Tierhalter/ Auftraggeber:
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Name, Vorname:
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Straße, Hausnummer, PLZ/ Ort (Privatadresse):
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Telefon/ Handy:
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Stalladresse (Nur bei PFERDEN !):
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Angaben zum Patienten/ Tier:
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Tierart/ Rasse/ Geschlecht/ Farbe:
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Name, Rufname des Tieres:
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Geburtsdatum/ Alter:
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Lebendnummer/ Chip (falls vorhanden):
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PFERD:
 
Da die Therapie mit Blutegeln unter das Arzneimittelgesetz fällt, kommen nur die, als im Equinenpaß eingetragenen "Nicht Schlachtpferde" dafür in Frage.
Bitte halten Sie als Neukunde den Equinenpaß für mich VOR der Therapie zur Einsicht bereit !
Ohne Prüfung des Equinenpass kann eine Blutegelbehandlung NICHT durchgeführt werden.
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Allgemeine Anamnese:
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Indikation für die Blutegeltherapie:
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Bekannte (Vor-) Erkrankungen (chronisch?) / Verletzungen?:
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Medikamente JA (welche, Dosierung?)/ Nein:
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Liegen oder langen Infektionskrankheiten vor? JA (welche, wann?) / Nein
 
Leidet Ihr Tier zur Zeit an:
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Fieber
Magen- / Darm- Problemen
Nasen-Augen Ausfluss
Lymphknotenschwellungen
Husten oder Infekten? Ja (welche?) / Nein:
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Über mögliche Nach- und Nebenwirkungen, sowie über Kontraindikationen der Blutegeltherapie bin ich durch die Therapeutin aufgeklärt worden. Die allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne diese ausdrücklich an. Ich möchte die Blutegeltherapie an meinem Tier durchführen lassen.
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Ort/ Datum:                                                                       Unterschrift: